Hartpatiënten HagaZiekenhuis overleden door fouten

DEN HAAG - In het HagaZiekenhuis in Den Haag onnodig patiënten overleden. Dat blijkt uit een onderzoek van zestien patiëntendossiers op deze afdeling, dat nu bekend is geworden. Oorzaak van het overlijden zijn communicatie- en inschattingsfouten op de afdeling cardiochirurgie.

Door Mark Kool

Vorig jaar maart komt de afdeling cardiochirurgie zwaar onder vuur te liggen. Het radioprogramma Argos meldt dat er tussen 2007-2010 op de afdeling hartchirurgie opvallend veel patiënten sterven. Er zijn communicatieproblemen en enkele artsen kunnen niet goed met elkaar door een deur. Daarnaast geeft een arts jarenlang te lage sterftecijfers door aan de beroepsvereniging.  Het ziekenhuis voert als gevolg van de problemen tijdelijk geen hartoperaties meer uit.

Doorlichten afdeling

Het ziekenhuis besluit om de sterftecijfers en communicatieproblemen op de afdeling te laten onderzoeken door een interim-manager van buitenaf, de Nijmeegse chirurg Henry van Swieten. Van de in totaal 196 sterfgevallen in de periode 2007–2012 worden zestien twijfelachtige dossiers van overleden patiënten door hem bekeken. De Nijmeegse chirurg komt tot de conclusie dat er het nodige mis is gegaan. 

Van Swieten: ‘De meeste van die zestien hartpatiënten waren er destijds fysiek slecht aan toe en hadden niet geopereerd  moeten worden in die omstandigheid. Daarnaast blijken er twee patiënten overleden door foute handelingen van artsen.’

De oorzaak van het overgrote deel sterfgevallen ligt in een slechte communicatie tussen de verschillende specialisten. Van Swieten: ‘De specialisten op de afdeling Cardiochirurgie zijn wel bekwaam maar er werd onderling slecht gecommuniceerd over de gezondheidssituatie van de hartpatiënten. ‘

Verbeteringen

Sinds vorig jaar maart zijn er onder leiding van Van Swieten verbeteringen ingevoerd  in de werkwijzen op de afdeling. Zo zijn er protocollen opgesteld rond de onderlinge communicatie. Hierdoor moet voorkomen worden dat de specialisten verstoken blijven van essentiële medische informatie over patiënten.

Volgens Matthijs Bax, medisch manager van het hartcentrum, werken die nieuwe protocollen prima. Bax: ‘Tegenwoordig is het zo dat bij hartpatiënten met een hoog risico alle betrokken specialisten het er over eens moeten zijn dat een eventuele operatie zinvol is. Daarnaast zijn er ook allerlei schema’s opgesteld waarop is aangegeven welke criteria moeten zijn doorlopen voordat een operatie door mag gaan. Daarvoor wordt ook afgevinkt. Er is zo meer scherpte gekomen.'

Bax vervolgt: ‘Ook wordt er nu tussen specialisten onderling meer gepraat over mogelijke irritaties die er zijn. En is er een wekelijkse bijeenkomst waar dit soort problemen aan bod komen.’

Ook is er meer controle op de registratie van de sterftecijfers op de afdeling. De sterftecijfers die het ziekenhuis opgaf kwamen niet overeen met de cijfers die de beroepsvereniging van hartspecialisten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, aanhield. Door meer controle en overleg met de beroepsvereniging denkt het HagaZiekenhuis dat probleem nu ook te hebben opgelost.

Onderzoek naar alle hartcentra

Naar aanleiding van de problemen bij het HagaZiekenhuis is de Inspectie voor de Gezondheidszorg op dit moment alle 16 hartcentra in Nederland aan het doorlichten op de communicatieprotocollen. Waarschijnlijk zal er in september een advies worden uitgebracht richting de hartcentra.

Deel dit artikel: