GGD: 'Hulpverleners hadden niet door hoe gevaarlijk Grote Marktstraatsteker was'

De Grote Marktstraat na de steekpartij door Luis P.
De Grote Marktstraat na de steekpartij door Luis P. © Regio15
DEN HAAG - Hulpverleners van de Kessler Stichting in Den Haag wisten niet dat Luis P. gevaarlijk kon zijn. De man die op 29 november 2019 drie tieners neerstak in de Grote Marktstraat had het label 'stabiel' toen hij een paar maanden eerder in de tijdelijke opvang van Kessler kwam. Een begeleider die daar haar twijfels bij had, zei wel dat ze een slecht gevoel had bij Luis P., maar daar is niet genoeg mee gedaan. Dat staat in een onderzoek dat de GGD Haaglanden deed naar het incident in de Grote Marktstraat.
Luis P. ging door het lint tijdens Black Friday, midden in een winkelende mensenmassa. Hij werd de dag erna opgepakt en later veroordeeld tot een jaar cel en tbs met dwangverpleging. In december 2019 bleek dat de geboren Colombiaan al jaren in beeld was bij hulpverleners en politie.
De GGD kreeg na het steekincident de opdracht om te onderzoeken waar het mis is gegaan met de begeleiding van P. door de hulpverleners. Eén van de conclusies is dat er dingen mis zijn gegaan in de communicatie tussen Parnassia, waar P. vandaan kwam, en de Kessler Stichting, waar hij in de opvang aan de Zamenhofstraat terecht kwam. Die overplaatsing gebeurde drie maanden voor het steekincident.

Vlotte babbel

Vanuit Parnassia had P. het stempel 'stabiel' meegekregen, mede omdat hij daar al driekwart jaar bepaalde vrijheden genoot binnen de instelling. P. heeft een goede babbel en kan de indruk geven dat er niks mis is met hem.
Binnen Kessler kreeg in elk geval één medewerker het gevoel dat dit niet klopte, zo staat in het GGD-onderzoek. Zij besprak dit, en het leidde er wel toe dat werd besloten dat er altijd twee mensen tegelijk bij P. op de kamer moesten komen, maar verdere actie werd niet ondernomen.

Informatie kwam niet

Binnen de Kessler Stichting was bekend dat er voor P. een zogeheten Rechterlijke Machtiging was afgegeven. Kessler heeft bij Parnassia naar de inhoud daarvan gevraagd, maar kreeg daar geen antwoord op.
Daarnaast zou Parnassia zorgen voor een 'signaleringsplan' voor P.. Dat was er ook wel, maar de GGZ-instelling was destijds niet verplicht dat tegelijk met de cliënt mee te geven, en ondanks herhaalde verzoeken vanuit Kessler kreeg de Stichting het niet. Inmiddels hebben de beide instellingen afgesproken dat er desnoods een provisorisch signaleringsplan wordt gemaakt, en dat dat altijd tegelijk met een overplaatsing met de cliënt meegaat.

'Zorgwekkend signaal'

Een dag voor de steekpartij heeft P. nog een 'zorgwekkend signaal' afgegeven aan een medewerker van Kessler. Uit het onderzoeksrapport blijkt niet precies wat dat was, alleen dat het gaat om een opmerking van P. die alarmbellen had moeten laten afgaan. De medewerker heeft er wel met een collega over gesproken, maar verder is er niks mee gedaan.
De GGD constateert ook dat er geen risicoanalyse van en geen ondersteuningsplan voor Luis P. waren, en dat in elk geval één begeleider van P. onvoldoende deskundig en onvoldoende opgeleid was.

'Wel deskundig'

De Kessler Stichting zegt in een reactie dat P. pas iets meer dan drie maanden binnen was, en dat er nog werd gewerkt aan zijn ondersteuningsplan. Dat het personeel niet deskundig of niet opgeleid zou zijn, is volgens de Stichting niet waar.
Ook werd er wel gewerkt aan een ondersteuningsplan voor de Colombiaan. Volgens Kessler waren er drie mensen vast bezig met P., en het is dan ook geen kwestie geweest van gefragmenteerde hulpverlening, 'eerder van een cliënt met een zeer complex gedrag, geplaatst met weinig financiering op een plek die voor hem niet passend was'.

Niet betaald

Tenslotte merkt Kessler op dat de stichting nog altijd geen beschikking heeft gekregen voor de behandeling van P., waardoor ze die nog niet heeft kunnen declareren. Kessler heeft inmiddels wel met Parnassia afgesproken dat het geen cliënten meer overneemt over wie te weinig bekend is.
De Kessler Stichting wijst er verder op dat er te weinig geld is voor de begeleiding van de jaarlijks groeiende groep mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, de zogeheten EPA-groep. En niet alleen groeit die groep, de problematiek wordt ook steeds complexer. Alle betrokkenen in deze kwestie, Kessler, GGD, Parnassia en de gemeente Den Haag, constateren dat dat een groot probleem is.

Te weinig geld voor teveel problemen

De gemeente Den Haag heeft naar aanleiding van het GGD-onderzoek besloten een half miljoen euro extra uit te trekken voor de 24-uurs opvang van mensen uit de EPA-groep met acute problemen. Tegelijk zegt de gemeente ook: 'Gemeenten hebben er extra kopzorgen bij door de verschuiving van intramurale naar ambulante GGZ. Bij die door het Rijk ingezette ontwikkeling verblijven EPA-patiënten zo min mogelijk binnen de muren van GGZ-instellingen en worden zo veel mogelijk onderdeel van de gewone samenleving.'
'Aanbieders van maatschappelijke opvang en ondersteuning krijgen hierdoor te maken met een complexere doelgroep met een hoger veiligheidsrisico dan voorheen. Tegelijkertijd heeft de Rijksoverheid voor deze extra druk op de Wet maatschappelijke ondersteuning geen extra geld aan gemeenten beschikbaar gesteld', aldus de gemeente Den Haag.